脳動脈瘤

代表的な症状

• 大多数の方は無症状です。
• 視力障害や眼球運動障害(ものが二重にみえる)
• 破裂すると突然の激しい頭痛、吐き気、意識障害など

疾患概要

脳動脈瘤は、脳の動脈が異常に膨らんで瘤を形成する病気です。日本では未破裂脳動脈瘤の有病率は約2〜5％とされ、中高齢者や女性に多くみられます。原因の一つとして、喫煙や高血圧が挙げられています。
脳の血管に強い圧力がかかることにより、動脈の壁が弱まり、動脈瘤が形成されると考えられています。また、一部の患者では、遺伝的要因が関与しているとも言われています。

未破裂の脳動脈瘤は多くの場合無症状で、他の病気の検査中に偶然発見されることも多くあります。
脳動脈瘤が破裂すると、くも膜下出血を引き起こし、致死率は約30％と高く、重い後遺症が残ることがあります。半数以上は死亡または介護が必要な状態になるため、破裂後の早期治療が予後を大きく左右します。
瘤によって破れやすさには差があります。破れる確率には、年齢・性別・高血圧の有無・瘤のサイズ・部位・形状が関係します。表1、表2によって破れる危険性が推測され、治療方針をかんがえるときの目安になります。
ただし小さい瘤でも細い血管にできた場合は破裂しやすい可能性があります。

くも膜下出血は重症になることが多いですが、そもそも瘤が破裂する可能性は１年間にせいぜい数％です。手術をせずにそのままにしておいたほうがいいことも多いです。見つかってもあせらずに治療方針を検討しましょう。

表1

表2

例1）75歳の女性で高血圧がある患者に、径8㎜の一部が膨らんだようないびつな形の動脈瘤が脳底動脈に発見された場合、表1のスコアを合計すると8点になります。表2を参照すると３年のあいだに破裂する危険性は7.6％（2.7-21%）と推測されます。

例2）65歳の男性で高血圧がない患者に、径5㎜の丸い瘤が中大脳動脈に発見された場合、表1のスコアを合計すると2点になります。表2を参照すると3年のあいだに破裂する危険性は0.6％（0.2-1.5%）と推測されます。

原因・症状

未破裂の脳動脈瘤は多くの場合無症状ですが、大きくなる過程で、周囲の神経に接触し圧迫することで、モノが二重に見える、視野が欠ける、などの症状が出ることがあります。
また、脳動脈瘤は破裂すると、くも膜下出血を引き起こし（図1）、突然の激しい頭痛（「雷鳴頭痛」）、嘔吐を生じます。出血量が多い場合は、意識障害から昏睡状態に至ることもあります。
破裂した場合の致死率は約30%と高く、重度の後遺症が残ることもあるため、破裂後の早期治療が必要です。

図1　脳の溝に沿って、出血（白い信号）がみられる

検査

脳動脈瘤の診断のために、画像検査を行います。
MRIは脳動脈瘤の存在を評価するための一般的な検査で、脳ドックなどのMRIで脳動脈瘤が偶然発見されることも多くあります。
脳動脈瘤が見つかった場合には、さらに、造影剤を使用したCTや、カテーテル検査（脳血管撮影）により、詳細な血管の状態を評価します。
これらの検査により、動脈瘤のサイズ、形状、位置などを正確に評価し、治療方針を決定します。
ご家族に脳動脈瘤やくも膜下出血の方がいらっしゃれば積極的な脳MRIをおすすめします。

治療

残念ながら、現在のところ脳動脈瘤を治療する薬物治療はありません。
開頭手術やカテーテル治療が行われます。脳動脈瘤は全ての方が治療適応となるわけではありません。脳動脈瘤を指摘された方は一度受診されることをおすすめいたします。
丁寧にご説明いたします。脳動脈瘤の治療は、一般的に以下のような患者様に勧められます。

• 破れやすい場所にある（前交通動脈、内頚動脈など）
• 動脈瘤が大きい
• 瘤の壁にブレブ（小さな瘤）が存在している
• 家族に脳動脈瘤の方がいる
• 複数の脳動脈瘤が同時に存在する

未破裂の脳動脈瘤に対する治療の是非は、上記所見の有無から、破裂リスクと治療リスクを慎重に比較検討して決定されます。破裂リスクが高いと判断された場合は、積極的な治療が推奨されます。

一般的にコイル塞栓術のほうが、傷が小さく短い時間でおわり術後の経過が良いことがわかっています。しかし瘤の形や部位によって、開頭クリッピング術のほうが適している場合もあります。

開頭クリッピング術

開頭クリッピング術は、頭部に切開を置き、骨を外し(開頭)、手術を行う方法です。顕微鏡を用いて動脈瘤を直接観察し、動脈瘤を金属製のクリップではさむことで、動脈瘤内の血流を遮断します（図2）。

確実に動脈瘤への血流を遮断することが可能で、大型で複雑な形をした瘤や、バイパス術を併用する高難易度の動脈瘤では、この方法が適しています。また、神経への圧迫がある動脈瘤などは、圧迫の解除のために、開頭術の方が好ましい場合があります（図3）。未破裂脳動脈瘤に対しては、通常は10日前後の入院となります。

近年は技術が進歩しほとんど剃髪せずに手術できるようになりました。皮膚の切開線の両脇をわずかに剃るのみですので、退院後は整容面を心配せずに速やかに日常生活へ復帰できます。

脳血管内治療(コイル塞栓術) (図4)

コイル塞栓術といって、動脈瘤内にプラチナ製のコイルを充填し、動脈瘤内の血流を遮断する方法が主流です。足のつけ根の動脈にカテーテルという直径1-2ミリほどの柔らかい管を挿入し、放射線で透視しながら腹、胸、頚、頭部の血管をとおって瘤の中まで進めます。ここからコイルというプラチナでできた柔らかい糸を巻き入れます。やがてコイルのまわりに血栓がつくられて動脈瘤が固まります。ステントといって金属製の網目の細かい筒を動脈瘤のある血管に留置し、動脈瘤内を閉塞させる方法もあります。ステントを併用した場合は、抗血小板剤の内服が必要となります。未破裂動脈瘤に対しては、当院では多くは4～６日程度の入院で対応しております。

図4　脳動脈瘤に対する脳血管内治療

いくつかの研究をもとに治療方針をご紹介しましたが、これはあくまで統計上の一般的な話です。じっさいには患者さんひとりひとりの状況をもとに時間をかけて検討します。患者さんご自身もよく理解しなければいけません。わからないことがありましたら、遠慮なく担当医におたずねください。

手術をしないことを選んだときも、しばらくは検査をくりかえしたほうが安全です。瘤が発見されたばかりのころには大きくなる可能性があり、その場合は破裂する危険性が高いため手術を行うことが多いです。とくに最初の2〜3年間は、半年から1年ごとに頭部MRI 検査などで観察をつづけたほうが安全でしょう。

脳動脈瘤をもっている患者は、高血圧をもっている、喫煙の習慣がある、運動習慣が少ないといった傾向があります。
動脈瘤を持っている患者を長く観察した研究では、死亡した人のうち原因がくも膜下出血であった人は24%だけでした。脳動脈瘤をもっている患者の多くは、くも膜下出血ではない原因で亡くなられていることになります。
ですから脳動脈瘤そのものの治療だけではなく、血圧管理、禁煙、定期的な運動を始めるなど、生活習慣をみなおすことも大切なのかもしれません。

※手術を受ける場合は、脳動脈瘤コイル塞栓術は4～6日程度の入院になります。下の標準的な日程表をご参照ください。

脳動脈瘤の治療の是非や、開頭手術、カテーテル治療のどちらを選択するかなどについては、患者様の年齢、瘤の部位や形状、その他の持病の状況などにより、総合的に判断する必要があり、高い専門的知識が必要です。是非脳神経外科までご相談ください。
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